KUISIONER RIWAYAT PENYAKIT

Kuisioner Riwayat Penyakit

Harap dijawab dan dijelaskan dengan jujur. Tanda * menunjukkan pertanyaan wajib.

Langkah 1 dari 911%

Data Pribadi Pemegang Polis & Tertanggung

Kondisi Umum

3.Apakah Anda perokok? Jika Ya mohon jelaskan berapa batang per hari?*
4.Apakah Anda saat ini dalam keadaan tidak sehat? Jika Ya, harap dijelaskan*
5.Apakah Anda memiliki sesuatu cacat fisik atau mental? Jika Ya, harap dijelaskan*
6.Apakah Anda pernah/sedang menggunakan obat-obatan, obat bius, narkotik, minuman keras atau obat terlarang? Jika Ya, harap dijelaskan*
7.Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan dan menderita cedera/luka berat? Jika Ya, harap dijelaskan*

Riwayat Penyakit

8. Apakah Anda pernah/sedang menderita atau mendapatkan pengobatan untuk gangguan/penyakit di bawah ini?
Harap dijawab dan dijelaskan dengan jujur.
8a.Kelainan syaraf kerangka dan otot. Kelumpuhan, ayan/kejang, pingsan, sering pusing (Vertigo), kesemutan, nyeri sendi, rematik/encok, demam rematik, kelemahan alat gerak, stres, depresi, gangguan jiwa? Jika Ya, harap dijelaskan*
8b.Kelainan atau gangguan fungsi pada mata, telinga, hidung, tenggorokan? Jika Ya, harap dijelaskan*
8c.Kelainan saluran pernafasan. Asthma, bronchitis, TBC, paru, batuk kronis, batuk darah? Jika Ya, harap dijelaskan*
8d.Kelainan jantung dan pembuluh darah. Sesak napas, berdebar-debar, sakit dada, serangan jantung, sering sakit kepala, tekanan darah tinggi, stroke, varices? Jika Ya, harap dijelaskan*
8e.Kelainan saluran pencernaan dan hati. Sakit ulu hati (maag), sakit kuning, muntah darah, ambeien (wasir), hernia, sering sakit perut (diare), muntah-muntah, hepatitis (tipe ...), batu atau infeksi saluran empedu?*
8f.Kelainan ginjal dan saluran kemih. Sakit pinggang, kencing batu/batu ginjal, infeksi ginjal, kencing darah, kencing nanah, sakit prostat? Jika Ya, harap dijelaskan*
8g.Tumor, kanker, atau suatu benjolan yang tidak hilang? Jika Ya, harap dijelaskan*
8h.Kelainan metabolisme. Kencing manis, kelenjar gondok? Jika Ya, harap dijelaskan*
8i.Penyakit tropis/infeksi. Malaria, demam berdarah, tipus? Jika Ya, harap dijelaskan*
8j.Sering demam yang berlangsung lama, sering berkeringat dingin, kehilangan berat badan yang drastis, adanya pembesaran kelenjar di leher, ketiak dan lipat paha? Jika Ya, harap dijelaskan*
8j.1.Menerima transfusi darah? Jika Ya, harap dijelaskan*
8j.2.Ditolak sebagai donor darah? Jika Ya, harap dijelaskan*
8j.3.Pernah tes darah untuk AIDS? Jika Ya, harap dijelaskan*
8j.4.Sedang dalam perawatan Dokter sehubungan dengan AIDS? Jika Ya, harap dijelaskan*
8k.Kelainan darah seperti anemia, leukemia? Jika Ya, harap dijelaskan*
8l.Kelainan kulit dan tulang. Gangguan tulang belakang, patah tulang, polio, amputasi, kelainan kulit, kusta? Jika Ya, harap dijelaskan*
8m.Penyakit lainnya yang tidak disebutkan di atas? Jika Ya, harap dijelaskan*

9. Dalam 5 Tahun Terakhir

Harap dijawab dan dijelaskan dengan jujur.
9a.Menderita sakit, menjalani rawat inap, operasi, biopsi, endoskopi, radiasi? Jika Ya, harap dijelaskan*
9b.ECG, USG, CT Scan, tes darah misalnya kolesterol, gula darah, AIDS, hepatitis termasuk hepatitis B, C, anemia dll? Jika Ya, harap dijelaskan*
9c.Menjalani pemeriksaan ke dokter umum/spesialis? Jika Ya, harap dijelaskan*
9d.Mengalami keracunan, kecelakaan atau coba bunuh diri? Jika Ya, harap dijelaskan*

10. Khusus Wanita & 11. Riwayat Keluarga

Bagian ini hanya dapat diisi untuk Calon Tertanggung perempuan.
10a.Apakah Anda sedang hamil? (Bila Ya, lengkapi usia kehamilan dan haid terakhir dd/mm/yy)*
10b.Ada gangguan haid, pernah keguguran, kelainan pada saat bersalin? Jika Ya, harap dijelaskan*
10c.Pernah diberitahukan atau sedang menderita kelainan janin di dalam kandungan/rahim/indung telur atau organ reproduksi, komplikasi kehamilan, payudara? Jika Ya, harap dijelaskan*
10d.Pernah atau disarankan untuk periksa papsmear, mammografi atau pemeriksaan kandungan lainnya? Jika Ya, harap dijelaskan*
11.Apakah ada sanak keluarga (ayah, ibu, kakak, adik atau anak) yang menderita TBC paru, jantung, asthma, kencing manis, tekanan darah tinggi, ayan, kanker, AIDS atau penyakit lainnya? Jika Ya, harap dijelaskan*

12. Khusus Tertanggung Anak < 6 Tahun

Bagian ini hanya dapat diisi untuk Calon Tertanggung berusia di bawah 6 tahun.
12a.Apakah Calon dilahirkan prematur dengan berat badan lahir dalam keadaan tidak normal? Jika Ya, harap dijelaskan*
12b.Apakah Calon dilahirkan secara tidak normal, menggunakan alat bantu? Jika Ya, harap dijelaskan*
12c.Apakah Calon waktu dilahirkan menderita penyakit kuning? Jika Ya, harap dijelaskan*
12d.Apakah Calon bila menangis sering menjadi biru dan bila terlalu lelah akan menderita sesak napas? Jika Ya, harap dijelaskan*
12e.Apakah Calon pernah mendapat imunisasi?*

Keterangan Pembayar Premi

16.
Sumber Penghasilan*

Upload Dokumen

Unggah foto JPG, PNG, atau WEBP. Maksimal 4 MB per file. Foto akan disimpan secara privat di Google Drive.

Konfirmasi & Kirim

Periksa kembali data Anda

Pastikan seluruh jawaban dan dokumen sudah benar sebelum dikirim.